PCI遇上房颤NOAC、华法林如何选择?|热点聚焦

  房颤患者进行经皮冠状动脉动脉介入治疗(PCI)后,往往需要应用三联抗栓治疗,即DAPT联合一种口服抗凝药物,但此时患者的出血风险成倍增加。这便促使临床试验将三联抗栓治疗与包含非维生素K拮抗剂口服抗凝药(NOAC)在内的其他药物组合进行对比,以便获得更优的治疗方案。谷歌卫星地图怎么看以前的拍到的

  PIONEER AF-PCI多中心、随机对照试验在进行PCI的房颤患者中,对比了基于利伐沙班的治疗策略和基于华法林的治疗策略之间的疗效。研究中共有三种治疗策略:华法林+阿司匹林+P2Y12抑制剂(氯吡格雷),低剂量利伐沙班(15 mg,每日一次)+P2Y12抑制剂(氯吡格雷),极低剂量利伐沙班(2.5 mg,每日一次)+阿司匹林+P2Y12抑制剂。

  研究显示,与传统的华法林+阿司匹林+氯吡格雷三联治疗相比,包含利伐沙班的两种治疗方案的大出血发生率均降低,低剂量和极低剂量利伐沙班组的大出血发生率分别降低41%和37%,如图1A。三组患者的心血管死亡、心梗和卒中复合事件发生率相似(图1B),也可能是由于试验效力差,不足以发现此结局的差异。

  RE-DUAL PCI试验在进行PCI治疗的房颤患者中,对比了达比加群双联治疗和华法林三联抗栓治疗的疗效。试验中共有三种抗栓治疗策略:华法林+阿司匹林+P2Y12抑制剂(氯吡格雷),达比加群(150 mg,每日两次)+P2Y12抑制剂(氯吡格雷),达比加群(110 mg,每日两次)+P2Y12抑制剂(氯吡格雷)。

  研究显示,与接受华法林传统治疗方案的患者相比,达比加群(110 mg,每日两次)+P2Y12抑制剂组患者的严重出血发生率降低48%;达比加群(150 mg,每日两次)+P2Y12抑制剂组患者的严重出血发生率降低27%。

  图2两种剂量的达比加群双联治疗组的大出血事件发生率均显著低于华法林三联治疗组

  在预防包括死亡、卒中、全身性栓塞、心梗和非计划血运重建在内的缺血性复合事件发生率方面,包括达比加群的治疗策略不劣于华法林传统治疗策略,如图3。

  AUGUSTUS试验是一项国际、随机、双盲、安慰剂对照试验,采用2 x 2因子设计,评估了双联抗栓治疗(无阿司匹林)对出血风险高且同时存在心梗、卒中和血栓风险人群的有效性和安全性。

  研究中,患者均有房颤,需要长期(超过6个月)接受抗凝治疗,而且近期发生过急性冠脉综合征(ACS)和/或置入支架,均存在抗血小板治疗的适应证。在ACS发病或者置入支架后14天内,患者接受两次随机分配:首先,随机分配到阿哌沙班组或者华法林组;然后,随机分配到阿司匹林组或者安慰剂组(双盲)。

  研究显示,与服用华法林的患者相比,进行阿哌沙班治疗患者的风险降低了31%(10.5% vs. 14.7%;HR= 0.69);与服用阿司匹林的患者相比,安慰剂组风险降低了47%(16.1% vs. 9.0%;HR=1.89),如图4。氯吡格雷+华法林+阿司匹林治疗组患者出血事件发生率最高(18.5%),氯吡格雷+阿哌沙班+安慰剂治疗组发生率最低(7.3%)。阿哌沙班组与华法林组的缺血事件发生率相似;与华法林相比,阿哌沙班治疗患者的卒中风险降低了50%。阿司匹林组的缺血事件发生率与安慰剂组相似。

  ENTRUST-AF欲在成功接收冠脉支架置入术后的房颤患者中,评估艾多沙班治疗方案与华法林抗栓治疗方案的疗效和安全性。

  研究共纳入1508例房颤患者。患者均已成功进行PCI≥12个月,具有抗凝指征。具有以下情况的患者应被排除在外:有出血风险或全身状况,有已知出血性素质,INR>2.5,有艾多沙班、华法林、阿司匹林和/或P2Y12拮抗剂的禁忌证,同时使用其他抗血栓药物、溶栓药物和慢性非甾体抗炎药(NSAID)等。

  研究中,对比艾多沙班60 mg,每日一次或30 mg,每日一次与华法林的疗效。主要终点事件为1-12个月内国际血栓和止血学会(ISTH)定义的主要或临床相关非主要出血事件。次要终点事件为1-12个月内的心血管死亡、卒中、全身性栓塞、心梗和明确的支架内血栓形成、ISTH定义的大出血患者人数、有临床净获益的人数。研究结果计划在今年的ESC年会上公布,我们拭目以待。

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