ACCP颁布2018版房颤抗栓治疗指南!

  房颤的管理包括ABC三个部分,即预防卒中(A)、改善症状(B)和危险因素干预(C)。抗凝治疗对改善房颤患者的预后至关重要。8月21日,由美国胸科医师学会(ACCP)制定的《2018 CHEST房颤抗栓治疗指南及专家组报告》颁布,对房颤患者的抗凝治疗提出了60条详细的建议。

  对于房颤患者,包括阵发性房颤患者,应使用基于危险因素的方法评估卒中风险,而不是分为低、中、高危人群。建议使用CHA2DS2-VASc作为初步确定“低卒中风险”患者的简单的临床卒中风险评分(强烈推荐,中等质量证据)。低风险患者通常是指年龄65岁的孤立性房颤患者,无论性别如何(包括CHA2DS2-VASc评分0分的男性、1分的女性)。有无房颤相关的临床症状不影响抗凝治疗的决策过程。

  对于房颤患者,包括阵发性房颤患者,建议对1种或多种非性别CHA2DS2-VASc卒中危险因素者进行卒中预防,CHA2DS2-VASc评分男性≥1分、女性≥2分(强烈推荐,中等质量证据)。

  对于所有房颤患者,我们建议在每次随诊时进行出血风险评估,并应首先关注潜在可改变的出血危险因素(强烈推荐,低质量证据)。可改变的危险因素包括未控制的高血压、不稳定的INR(服用VKA的患者)、过量饮酒、抗凝的同时使用NSAIDs或阿司匹林、出血倾向。

  对于所有房颤患者,我们建议使用HAS-BLED评分来解决可改变的出血危险因素。高风险(HAS-BLED评分≥3分)的患者,需要更频繁和定期的评估和跟进(强烈推荐,中等质量证据)。但HAS-BLED评分≥3分并不是避免抗凝治疗的依据,应纠正可改变的出血危险因素。

  对于房颤患者,反对单纯使用抗血小板治疗进行卒中预防,无论卒中风险如何(强烈推荐,中等质量证据)。对于符合口服抗凝药物(OAC)适应证的房颤患者,建议优先选用新型口服抗凝药(NOAC),其次可选维生素K拮抗剂(VKA)(强烈推荐,中等质量证据)。

  对于出血风险较高的患者,我们建议使用阿哌沙班、依度沙班或达比加群(110 mg)(弱推荐,极低质量证据)。对于既往发生胃肠道出血的患者,阿哌沙班或达比加群(110mg bid)可能更优。达比加群150 mg bid用于缺血性卒中高风险的患者,与华法林相比疗效更佳,但需评估出血风险并进行监测。

  非瓣膜性房颤患者使用VKA时,建议目标INR为2.0-3.0,理想TTR为≥70%。对于接受VKA治疗、TTR65%的患者,建议采取措施改善TTR或改用NOAC(强烈推荐,中等质量证据);TTR为65%~70%者,需改善INR控制或考虑NOAC。

  SAMe-TT2R2评分有助于指导临床决策,帮助确定可更好地接受VKA治疗的患者:0-2分者可能会获得良好的TTR;2分者不太可能达到良好的TTR,并需要更多的定期INR检测和随访,若能保证依从性NOAC是更好的选择。

  对于血流动力学不稳定的房颤患者,若有可能,建议在紧急心脏复律前开始治疗剂量的肠外抗凝药物,但不应因为抗凝治疗而延误任何紧急干预(弱推荐,低质量证据)。

  对于血流动力学不稳定的房颤患者,在紧急心脏复律(电复律或药物复律)成功转复至窦性心律后,建议治疗性抗凝至少4周,无论卒中风险如何,可选择VKA或完全依从的NOAC治疗(弱推荐,低质量证据)。心脏复律后的长期抗凝治疗决策参考卒中和出血风险。

  对于接受择期PCI/支架且需要口服抗凝药物的房颤患者,若出血风险相对于复发性ACS和/或支架内血栓形成风险较低(HAS-BLED 0-2分),建议给予1-3个月的三联治疗,然后使用OAC+一种抗血小板药物(优选氯吡格雷)的双联治疗直至12个月,之后给予OAC单药治疗(弱推荐,累计素材百万字被《特赦1959》演员脸上这个细节感动了!。低质量证据)。

  若出血风险高(HAS-BLED≥3分),建议给予三联治疗1个月,然后双联治疗(同上)至6个月,之后给予OAC单药治疗(弱推荐,低质量证据)。

  若出血风险极高(HAS-BLED≥3分、近期急性出血事件)而血栓形成风险相对较低,建议给予OAC+一种抗血小板药物(优选氯吡格雷)治疗6个月,然后使用OAC单药治疗(弱推荐,低质量证据)。

  对于ACS拟接受PCI/支架、李智宏:大山深处扒出一条人生别样路需要口服抗凝药物的房颤患者,若出血风险相对于复发性ACS和/或支架内血栓形成风险较低(HAS-BLED 0-2分),建议给予6个月的三联治疗,然后使用OAC+一种抗血小板药物(优选氯吡格雷)的双联治疗直至12个月,之后给予OAC单药治疗(弱推荐,低质量证据)。

  若出血风险高(HAS-BLED≥3分),建议给予三联治疗1-3个月,然后双联治疗(同上)至12个月,之后给予OAC单药治疗(弱推荐,低质量证据)。

  若出血风险极高(HAS-BLED≥3分、近期急性出血事件)而血栓形成风险低,建议给予OAC+一种抗血小板药物(优选氯吡格雷)治疗6-9个月,然后使用OAC单药治疗(弱推荐,低质量证据)。

  合并稳定性冠状动脉疾病(例如,前一年没有ACS)、需要口服抗凝药物的房颤患者,建议给予OAC,而不是OAC+阿司匹林的双联治疗(弱推荐,低质量证据)。

  同时使用抗凝药物时,建议的阿司匹林剂量为75-100mg qd,同时需使用PPI以减少胃肠道出血;P2Y12抑制剂建议使用氯吡格雷(弱推荐,低质量证据),若出血风险低,可考虑使用替格瑞洛等新型药物。替格瑞洛+达比加群的证据来自RE-DUAL PCI试验。

  对于合并急性缺血性卒中的房颤患者,不建议48h内早期使用肝素或VKA抗凝治疗。在缺血性卒中的急性期,不应使用肝素作为桥接治疗,因为可能增加症状性颅内出血的风险而缺乏净获益。

  对于无禁忌证的急性脑卒中合并房颤患者,建议长期口服抗凝药物作为二级预防(强烈推荐,高质量证据)。建议在急性缺血性卒中后2周内开始口服抗凝治疗,但最佳时机尚不清楚。

  对于缺血性卒中高风险的房颤患者,仔细考虑风险和获益后,建议在急性自发性脑出血(ICH,包括硬膜下、蛛网膜下腔和脑内出血)使用NOAC进行抗凝治疗。ICH后抗凝的最佳时机尚不清楚,但应延迟至急性期(~48h)以后,可能至少4周后。

  复发性ICH高风险的ICH幸存者,例如可能患有淀粉样血管病的患者,建议行左心耳封堵。

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